Puluhan ribu orang Amerika akan segera dipaksa oleh asuransi Heath mereka untuk beralih dari satu obat obesitas populer ke yang lain yang menghasilkan lebih sedikit penurunan berat badan.
Ini adalah contoh terbaru dari konsekuensi dari kesepakatan rahasia antara pembuat obat dan perantara, yang dikenal sebagai manajer manfaat farmasi, yang disewa oleh pengusaha untuk mengawasi cakupan resep untuk orang Amerika. Pengusaha membayar harga obat yang lebih rendah tetapi pekerja mereka diblokir dari mendapatkan perawatan yang bersaing, jenis penolakan asuransi yang telah tumbuh jauh lebih umum dalam dekade terakhir.
Salah satu manajer manfaat terbesar, CVS Health's Caremark, membuat keputusan untuk mengecualikan Zepbound terlepas dari penelitian yang menemukan bahwa hal itu menghasilkan lebih banyak penurunan berat badan daripada Wegovy, yang akan terus ditanggung.
Temuan penelitian itu, pertama diumumkan pada bulan Desemberdikonfirmasi dalam sebuah Artikel diterbitkan pada hari Minggu Dalam New England Journal of Medicine. Studi ini melibatkan uji klinis besar yang membandingkan obat yang didanai oleh Eli Lilly, pembuat Zepbound. Lebih awal Penelitian tidak dibiayai oleh Eli Lilly mencapai kesimpulan yang sama.
Ellen Davis, 63, dari Huntington, Mass., Adalah salah satu pasien yang terkena keputusan Caremark. “Rasanya karpet ditarik keluar dari bawah kakiku,” katanya.
Setelah mengambil Zepbound selama setahun, dia telah kehilangan 85 pound dan kesehatannya telah membaik, katanya. Dia pensiun setelah bekerja selama 34 tahun di Verizon, yang menyewa Caremark untuk cakupan obatnya.
Dalam sebuah surat kepada Verizon, dia mengeluh, “Ini memaksa pasien untuk beralih obat melawan kehendak mereka, dan tanpa pembenaran medis, ke obat yang kurang efektif.”
Verizon tidak menanggapi permintaan komentar.
Word menyebar dengan cepat secara online tentang perubahan setelah Caremark mengumumkannya bulan ini. Seorang asisten dokter di klinik penurunan berat badan di New Hampshire mengatur a Petisi Change.org mendesak perusahaan untuk membalikkan arah. Itu memiliki lebih dari 2.700 tanda tangan pada hari Minggu sore. Caremark bermaksud untuk menghentikan cakupan untuk Zepbound pada bulan Juli.
Dokter mengatakan bahwa Wegovy, dibuat oleh Novo Nordisk, dan Zepbound keduanya adalah obat yang baik, tetapi mereka lebih suka Zepbound untuk sebagian besar pasien. Sekarang mereka akan memiliki kemampuan yang jauh lebih sedikit untuk menyesuaikan resep obat obesitas kepada individu.
Tidak jelas apakah mengecualikan Zepbound akan menyebabkan keuntungan yang lebih tinggi untuk Caremark.
Eksekutif di Novo Nordisk mengatakan mereka tidak berusaha untuk memblokir Zepbound. Mereka telah menjauhkan diri dari langkah Caremark, mengatakan bahwa pasien dan dokter harus dapat memilih obat mana yang akan digunakan.
David Whitrap, juru bicara Caremark, mengatakan perusahaan membuat keputusan dalam upaya menurunkan harga obat. Dia mengatakan kesepakatan itu akan mengurangi harga yang dibayar klien majikan Caremark untuk obat obesitas sebesar 10 hingga 15 persen dibandingkan dengan tahun sebelumnya.
“CVS Caremark dapat melakukan apa yang dilakukan PBMS terbaik: bersaing secara klinis produk serupa satu sama lain, dan memilih opsi yang menghasilkan biaya bersih terendah untuk klien kami,” kata Mr. Whitrap.
Ditanya tentang penelitian yang menunjukkan keuntungan bagi Zepbound, Mr. Whitrap mengatakan bahwa kedua obat tersebut sangat efektif dan bahwa hasil uji klinis sering kali berbeda dari hasil yang terlihat di dunia nyata.
Harga pasti yang dibayar oleh pengusaha untuk obat -obatan adalah rahasia. Harga bulanan yang khas untuk pengusaha besar adalah antara $ 550 dan $ 650, menurut Health Transformation Alliance, sekelompok pengusaha besar.
Tanpa menggunakan asuransi, pasien bisa mendapatkan obat seharga $ 500 per bulan dalam banyak kasus. Mereka baru -baru ini kehilangan opsi yang lebih murah ketika regulator menghentikan penjualan versi peniru yang terkadang harganya di bawah $ 200 per bulan.
Banyak majikan tidak akan membayar untuk Zepbound atau Wegovy karena harganya sangat mahal. Medicare tidak mencakup obat untuk sebagian besar pasien dengan obesitas, dan administrasi Trump baru -baru ini menolak rencana Biden untuk cakupan yang diperluas.
Caremark dan dua manajer manfaat lainnya bersama -sama mengendalikan 80 persen dari pasar resep. Yang lain, skrip Express Cigna dan Optum RX UnitedHealth, belum mengambil tindakan serupa untuk memblokir salah satu obat penurunan berat badan.
Mulai tahun 2012, manajer manfaat besar telah semakin menggunakan gerakan ini untuk berbagai obat, mengecewakan pasien dan mengganggu perawatan. Obat -obatan tiba -tiba dijatuhkan dari daftar obat -obatan tertutup yang diperbarui secara berkala yang diperbarui secara berkala, yang dikenal sebagai formularium.
Dalam an Analisis yang didanai oleh pembuat obatpara peneliti menemukan bahwa jumlah obat yang dikecualikan dari setidaknya satu daftar PBM meningkat menjadi 548 pada tahun 2022 dari 50 pada tahun 2014. Para peneliti hanya menghitung kasus di mana pasien dipaksa untuk menggunakan obat yang sama sekali berbeda, tidak hanya dipindahkan ke versi generik atau replika lainnya.
Pembatasan sering berubah, dan pasien tidak diberitahu mengapa. Satu PBM akan mencakup satu obat tetapi tidak yang lain, sementara manajer manfaat yang bersaing akan Lakukan yang sebaliknya.
Sebagian besar pengecualian waktu tidak membahayakan pasien, menurut para ahli. Dalam beberapa kasus, mereka bahkan dapat bermanfaat, jika pasien dipaksa untuk beralih ke obat yang akhirnya bekerja lebih baik untuk mereka.
Tetapi beberapa pengecualian memicu keributan di antara pasien dan dokter.
Pada tahun 2022, Caremark memaksa pasien untuk beralih dari satu pengencer darah yang banyak digunakan, Eliquis, ke Xarelto. Ada beberapa laporan anekdotal pembekuan darah pada pasien yang perawatannya terganggu oleh perubahan. Kelompok dokter Caremark dikritik dengan tajamlangkah. Perusahaan mengembalikan cakupan Eliquis enam bulan kemudian.
Orang dengan kondisi autoimun seperti radang sendi juga sering dipaksa untuk mengubah obat. Orang dengan asma harus pindah ke inhaler yang berbeda, dan kemudian beralih ke yang lain.
“Itu baru saja menjadi semakin mengganggu,” kata Dr. Robyn Cohen, seorang spesialis asma di Boston Medical Center.
Pasien yang memiliki Caremark sudah membanjiri majikan dengan panggilan dan email, menanyakan apakah mereka akan terpengaruh, menurut perwakilan pengusaha. Mereka menandatangani daftar obat -obatan manajer manfaat, tetapi tidak memainkan peran aktif dalam menciptakannya.
Perubahan Caremark hanya berlaku untuk beberapa orang dengan asuransi swasta yang majikannya memilih daftar obat -obatan Manajer Manfaat yang paling populer. Langkah ini tidak akan mempengaruhi pasien yang menggunakan versi obat untuk diabetes.
Pasien akan memiliki pilihan untuk beralih ke Wegovy atau salah satu dari tiga obat penurunan berat badan lainnya yang tidak populer karena mereka tidak terlalu efektif.
Whitrap mengatakan Caremark akan menawarkan “proses pengecualian medis kasus per kasus untuk individu yang mungkin membutuhkan alternatif,” seperti pasien yang sebelumnya menggunakan Wegovy dan tidak menurunkan berat badan.
Tetapi banyak orang tidak akan memenuhi syarat untuk pembebasan. Dalam wawancara, pasien mengatakan bahwa mereka secara khusus mencari Zepbound dan tidak ingin beralih.
“Saya memilih Zepbound dengan dokter saya,” kata Carl Houde, 49, dari Saugus, Mass. “Untuk itu kemudian dibawa pergi, itu menyedihkan.”
Beberapa pasien mengatakan mereka sedang mempertimbangkan untuk menggunakan uang mereka sendiri untuk tetap di Zepbound. Bagi Victoria Bello, 28, dari Syracuse, NY, Zepbound telah membawa manfaat kesehatan yang substansial dan dia khawatir kehilangannya.
“Saya tidak berharap itu berubah entah dari mana,” katanya. “Saya khawatir tentang masa depan kesehatan saya dan kemajuan kesehatan saya akan berhenti.”
Studi yang didanai Eli Lilly secara langsung membandingkan obat-obatan dalam uji klinis 750 orang selama lebih dari 16 bulan.
Orang -orang dengan dosis tinggi Zepbound kehilangan 50 pound rata -rata, dibandingkan dengan 33 pound untuk orang yang menggunakan Wegovy. Kedua obat, yang diambil pasien sebagai suntikan, menyebabkan efek samping seperti mual, muntah, diare dan sembelit. Dalam penelitian ini, tingkat efek samping tersebut umumnya serupa antara kedua obat. Pada kedua kelompok, sejumlah kecil pasien berhenti minum obat karena efek samping.
Kedua obat itu bekerja dengan cara yang sama tetapi memiliki perbedaan penting. Wegovy meniru efek hanya satu hormon yang terlibat dalam nafsu makan. Zepbound melakukannya dengan dua. Para ilmuwan percaya bahwa meniru lebih banyak hormon akan menyebabkan lebih banyak penurunan berat badan.
Jason Brett, seorang eksekutif di Novo Nordisk, mengatakan dalam sebuah wawancara pada hari Jumat bahwa jumlah pound yang hilang pasien hanyalah satu bagian dari mengobati obesitas. Kedua obat telah menunjukkan bahwa mereka dapat meningkatkan kesehatan jantung, tetapi hanya Novo Nordisk yang memenangkan persetujuan peraturan untuk memasarkan obatnya seperti itu.
Dokter berpendapat bahwa kedua obat tersebut harus tetap tersedia karena beberapa pasien sebenarnya lebih baik pada Wegovy daripada di Zepbound, kehilangan lebih banyak berat badan atau mengalami efek samping yang lebih sedikit atau lebih ringan.
Dokter mengatakan bahwa karena variasi dalam bagaimana pasien merespons baik Wegovy atau Zepbound, yang memiliki keduanya tersedia optimal.
Pembela Caremark mengatakan itu hanya melakukan tugasnya dalam memutuskan untuk memblokir Zepbound.
Manajer manfaat bernegosiasi dengan produsen obat untuk mendapatkan pembayaran, yang dikenal sebagai rabat, yang pada akhirnya mengurangi biaya obat resep untuk pengusaha. Sebagai bagian dari kesepakatan ini, produsen juga membayar biaya untuk PBM biaya tersebut dapat menambah hingga ratusan juta dolar untuk blockbuster terbesar. Caremark berdiri untuk menerima biaya substansial untuk obat penurunan berat badan bahkan tanpa mengecualikan Zepbound.
Novo Nordisk dan Eli Lilly memiliki duopoli di pasar booming untuk obat penurunan berat badan, tetapi Novo Nordisk telah kehilangan pangsa pasar ke Eli Lilly.
Caremark bernegosiasi dengan kedua pembuat obat tentang berapa banyak yang akan mereka bayar dalam rabat untuk menjaga produk mereka tersedia. Baik Novo Nordisk maupun Eli Lilly tidak akan mengatakan berapa banyak yang ditawarkan. Novo Nordisk mengatakan tidak meminta atau membayar untuk memblokir Zepbound, berpendapat bahwa pengecualian itu sepenuhnya merupakan keputusan Caremark.
“Kami percaya itu demi kepentingan terbaik pasien dan dokter bahwa mereka dapat membuat pilihan,” kata kepala eksekutif Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jorgensen, diberi tahu Analis Wall Street bulan ini.
Elisabeth DeGallier, 56, dari Rochester, Minn., Mengatakan Zepbound telah mengubah hidup. Dia marah dengan keputusan Caremark. “Saya merasa bahwa mereka tidak melihat sains,” katanya. “Mereka melihat dolar.”
Dia menambahkan, “Itu membuat saya takut untuk masa depan. Saya menggunakan beberapa obat mahal lainnya yang benar -benar saya andalkan. Apakah mereka hanya akan memotongnya juga?”
